Session ordinaire de 2010-2011

Compte rendu intégral
Première séance du mardi 1 février 2011
Question orale sans débat

Avenir de l’organisation de la psychiatrie en France

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Jardé, pour exposer sa question, n° 1246, relative à l’avenir de l’organisation de la psychiatrie en France.
M. Olivier Jardé. Madame la présidente, je souhaite associer à ma question mes collègues, Jean-Luc Préel et François Sauvadet.
Madame la secrétaire d’État chargée de la santé, la prise en charge des malades psychiatriques est une nécessité. La psychiatrie est une discipline médicale spécifique.
Dans un passé récent, la France était divisée en secteurs dans lesquels il y avait des services de psychiatrie. Le Parlement a multiplié les obligations de soins et les soins sous contrainte avec prise en charge par des psychiatres. Or, avec la loi Hôpital, patients, santé et territoires et les agences régionales de santé, la création des territoires de santé a entraîné une non prise en compte de ces secteurs psychiatriques qui permettaient une organisation claire de la psychiatrie en France. Les psychiatres sont très inégalement répartis sur le territoire national qui connaît des déserts psychiatriques, par exemple en Picardie, comme ceux qui existent en matière de médecine générale. Je crains que, du fait de la disparition des secteurs, on débouche sur des mesures sécuritaires réduisant la prise en charge psychiatrique des malades.
Madame la secrétaire d’État, comment comptez-vous prendre en compte la spécificité psychiatrique de nos malades et augmenter le nombre de psychiatres – puisque nous parlons d’une discipline particulièrement sinistrée ?

Mme la présidente. La parole est à Mme Nora Berra, secrétaire d’État chargée de la santé.

Mme Nora Berra, secrétaire d’État chargée de la santé. Monsieur Jardé, depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003, l’offre hospitalière en psychiatrie est organisée au sein des territoires de santé afin de mieux articuler, d’une part, les soins psychiatriques et somatiques et, d’autre part, les interventions psychiatriques et celles des acteurs sociaux et médico-sociaux.
Le territoire de santé est donc un territoire d’une étendue suffisante, qui présente une offre de soins graduée, intégrant notamment la réponse aux urgences. Ceci ne fait pas obstacle à l’organisation de soins psychiatriques de proximité.
Cette organisation repose sur des équipes sectorisées, qui exercent en coordination avec les autres acteurs de santé non sectorisés, qu’il s’agisse des professionnels libéraux, spécialisés ou non, et de l’ensemble des établissements de santé autorisés en psychiatrie. Les volets psychiatrie et santé mentale des schémas régionaux d’organisation de santé pour 2006-2010 témoignent de la pertinence et de la cohérence de cette approche.
La loi du 21 juillet 2009 reprend et étend les principes d’organisation territoriale des soins. Elle inscrit dans les missions de tous les établissements de santé, la coordination entre acteurs des soins, que ceux-ci exercent en ville ou en établissements et services sanitaires et médico-sociaux, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé et en concertation avec les conseils généraux.
La loi HPST pose ainsi un cadre d’organisation de l’offre particulièrement bien adapté à l’ensemble des pathologies présentant un risque de chronicité et de handicap, dont la psychiatrie. Par ailleurs, elle prévoit que tous les établissements de santé peuvent délivrer des soins avec hébergement, mais également sous forme ambulatoire ou à domicile, ce qui intègre la pratique des établissements sectorisés en psychiatrie.
Le travail essentiel des équipes sectorisées en psychiatrie n’est donc pas remis en cause. Il doit cependant être mieux organisé avec celui des autres acteurs sanitaires, sociaux ou médico-sociaux afin de favoriser la lisibilité du dispositif en santé mentale.
Par ailleurs, une lettre rectificative au projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge a été présentée au conseil des ministres. Déposé à l’Assemblée nationale le 5 mai dernier, le nouveau dispositif qui y sera prochainement discuté, prévoit à la fois l’instauration de soins sans consentement hors hospitalisation pour permettre de mieux répondre aux besoins des patients, et l’intervention du juge des libertés et de la détention dans le cas où un patient serait maintenu en hospitalisation sans consentement à temps complet au-delà de quinze jours. Ce projet contribue à renforcer les droits des patients pris en charge dans ce cadre.
L’offre de soins en santé mentale, dont le bilan du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 confirme les évolutions favorables en termes de financement de l’offre de soins et de développement de structures et de services médico-sociaux, doit poursuivre ces évolutions.

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Jardé.

M. Olivier Jardé. Alors que la division en secteurs avait le mérite de la clarté et permettait une égale répartition des psychiatres sur tout le territoire national, les territoires de santé sont beaucoup plus « lâches ». Ils vont être à l’origine de déserts de santé psychiatrique.
Actuellement, il y a un renforcement de l’action des psychiatres en raison de toute la délinquance que nous connaissons – je pense au cas récent de la petite Laëtitia. Je m’inquiète donc un peu d’une modification qui, à mon sens, entraînera une moins bonne prise en charge des malades psychiatriques.

Question publiée au JO le : 21/09/2010 page : 10138
Réponse publiée au JO le : 25/01/2011 page : 704
Date de changement d’attribution : 14/11/2010
Date de signalement : 18/01/2011

Texte de la question
M. Olivier Jardé attire l’attention de M. le ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État sur la TVA au sein d’un syndicat mixte. Le conseil général de la Somme et la communauté d’agglomération d’Amiens ont constitué en 1998 un syndicat mixte fermé dont l’objet principal est "l’établissement et l’exploitation des infrastructures et réseaux de communications électroniques". Ce syndicat nommé Somme d’usages Internet (Susi) a créé un réseau primaire de plus de 800 km qui dessert l’ensemble du département et des réseaux secondaires dans les principales agglomérations pour desservir des établissements publics. Dès l’origine et en accord avec les services fiscaux, il a opté pour le régime ordinaire de la TVA en récupérant directement cette taxe sur ses travaux et en facturant la TVA sur ses prestations aux membres, notamment les services de télécommunications utilisant ce réseau. Lors du budget 2010 la nouvelle majorité syndicale a décidé de porter la cotisation ordinaire, non soumise à TVA, de 500 à 3 500 € en incluant dans ce montant les services naguère soumis à TVA. Il souhaite savoir si cette pratique est autorisée afin de ne pas subir plus tard un redressement. Les services fiscaux régionaux ont répondu : "j’ai l’honneur de vous informer que je ne puis approuver cette façon de procéder. En effet, la vente de prestations étant assujettie à la TVA, le produit de ce type d’opération ne peut être inclus aux cotisations non soumises à TVA". Saisi en contrôle de légalité, M. le préfet a indiqué avoir saisi les services du ministère compétent pour une réponse définitive. Comme le budget 2011 va être bientôt débattu, il souhaite savoir si un syndicat mixte, ayant renoncé au FCTVA et opté pour la TVA ordinaire, peut inclure dans ses cotisations hors TVA des prestations à ses membres.
Texte de la réponse
Le syndicat Somme d’usages Internet (SUSI) a investi dans le développement d’un réseau de fibres optiques qu’il met, contre rémunération, à disposition d’opérateurs de télécommunication. Il rend également des services à ses membres, notamment sous forme d’accès Internet, de gestion de noms de domaine, d’hébergement de sites, de services concourant au développement de l’administration électronique ou encore de déploiement d’espaces numériques de travail. Dès lors qu’ils sont fournis à titre onéreux, les services entre collectivités entrent dans le champ d’application de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA). Sauf à bénéficier d’une exonération sur un fondement juridique spécifique, ils sont ainsi soumis à la TVA. Par ailleurs, il est admis (voir le Bulletin officiel des impôts 3 A-4-84 du 31 janvier 1984 et la décision ministérielle du 25 octobre 1983) que les services entre collectivités peuvent être exonérés s’ils sont fournis pour les besoins d’opérations non soumises à la taxe. Dans le cadre d’un établissement public de coopération intercommunale, les services fournis aux membres ne sont éligibles à cette exonération que pour autant que l’ensemble des membres ne soient pas soumis à la TVA à raison des opérations pour lesquelles ils prennent ces services. Cette exonération ne s’appliquant pas de plein droit, les collectivités peuvent y renoncer, notamment lorsqu’elles souhaitent que le groupement puisse déduire par la voie fiscale la TVA grevant les dépenses engagées pour la réalisation des prestations fournies à ses membres. Compte tenu de ses effets sur le droit à déduction de la TVA, cette renonciation est en principe définitive. Au cas particulier, les services fournis par le syndicat à ses membres ont été initialement taxés, ce qui impliquait une renonciation au bénéfice de cette exonération, dont il n’est en outre pas établi, au regard de la nature des services fournis, qu’elle ait pu s’appliquer. Les services concernés doivent donc continuer à être taxés. Le fait que la rémunération des services ait été incluse dans la cotisation versée par chacun des membres et dont la comptabilité est tenue dans le budget général du groupement est sans influence à cet égard, et la circonstance que leur intégration dans les cotisations des membres ait été justifiée par les difficultés à valoriser précisément les services fournis à chacun des membres n’est pas de nature à modifier cette analyse, un lien direct étant établi entre le versement de ces cotisations et les services fournis en contrepartie. Ainsi, dès lors que les cotisations des membres constituent la contrepartie des services rendus par le syndicat ou de la possibilité d’en bénéficier, elles doivent être soumises à la taxe.