Question publiée au JO le : 10/03/2009 page : 2251
Réponse publiée au JO le : 30/06/2009 page : 6730
Date de signalisat° : 23/06/2009
M. Olivier Jardé attire l’attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur le financement des postes d’interne. Du fait des difficultés de financement qui en découle, certains hôpitaux généraux refusent de prendre des internes et ne les mettent plus au choix. Un manque de coordination persiste puisque, lorsqu’un interne est nommé dans un autre établissement hospitalier que celui d’origine, son financement ne suit pas. Aussi, afin de régler ces problèmes permanents, qui engendrent bon nombre de négociations avec les services de la DRASS, il semble nécessaire qu’une somme soit affectée à l’étudiant qui le suivra au cours de ses différentes affectations pendant la durée de son internat. En effet, les internes ne doivent pas être un facteur d’ajustement budgétaire d’une structure, même pour les CHU. Si les postes sont budgétés avec l’interne, il reviendra au coordonnateur des DES de mettre en place les lieux de stage entre les hôpitaux généraux et les centres hospitaliers universitaires pour réaliser la maquette nationale. Ainsi, les hôpitaux n’auront plus à gérer cela, puisque chaque interne arrivera avec son budget. Il souhaite donc connaître l’avis du Gouvernement en ce qui concerne cette proposition.
Texte de la REPONSE :
En 2009, dans le cadre de leur cursus de formation dans les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques, près de 21 000 internes sont accueillis en stage dans les établissements hospitaliers. Selon la discipline, la durée des maquettes, fixée réglementairement, varie de 6 à 10 semestres. Cette durée réglementaire ne préjuge pas de la durée réelle des cursus individuels (abandons, redoublements, années recherche, disponibilités, etc.). La réglementation relative à l’organisation du troisième cycle des études médicales prévoit que les internes, autres que ceux de médecine générale, exercent leurs fonctions durant au moins deux semestres dans des hôpitaux autres qu’un centre hospitalier universitaire. Les stages s’effectuent donc majoritairement au sein des CHU mais un tiers du total des stages est réalisé dans les centres hospitaliers ainsi que dans les établissements privés participant au service public hospitalier, dont les centres de lutte contre le cancer et les hôpitaux militaires. La formation pratique des internes comporte des fonctions extrahospitalières, lesquelles peuvent être exercées dans des organismes agréés ou dans des laboratoires agréés de recherche. Les internes de médecine générale doivent effectuer dans ce cadre un stage d’un semestre auprès de praticiens généralistes agréés, dits « maîtres de stage ». La réglementation relative à l’organisation du troisième cycle des études médicales prévoit enfin que les internes peuvent demander à réaliser jusqu’à trois stages dans une subdivision autre que celle dans laquelle ils ont été affectés, dont un au moins au sein de l’interrégion d’origine. S’agissant du financement, il convient de tenir compte de la nature de l’activité concernée par les stages. Lorsque l’activité relève du champ soumis au dispositif de tarification à l’activité (T2A), soit dans 90 % des cas, les charges que constitue la rémunération des internes sont couvertes par le produit des tarifs affectés aux groupes homogènes de malades (GHM) perçu par les établissements. Lorsque l’activité relève du champ des soins de suite et de réadaptation (SSR), de la psychiatrie ou des soins de longue durée, la rémunération des internes est intégrée aux dotations annuelles. Ces deux modèles de financement ne sont pas compatibles entre eux. Le premier varie en fonction de l’activité, le second est de type forfaitaire. Néanmoins, l’augmentation significative du numerus clausus décidée à la fin des années 90 a eu pour conséquence mécanique l’accroissement du nombre d’internes accueillis en formation dans les établissements soumis à la tarification à l’activité, et donc des charges salariales, dans des proportions que le modèle T2A ne pouvait couvrir à lui seul. Dans le même temps, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) ont connu des difficultés à financer les mobilités « hors subdivision » alors que ces mobilités s’avèrent essentielles à la qualité de la formation des futurs médecins. Pour pallier ces difficultés, un dispositif d’accompagnement de l’augmentation du numerus clausus a été mis en oeuvre à partir de 2006, sous la forme d’un financement partiel du surcoût tenant compte du caractère partiellement productif de l’interne au sens de la T2A. Ce financement complémentaire est assuré à hauteur de 75 % par la voie de dotations de crédits. Par ailleurs, il y a lieu de faire mention des sources de financement complémentaires, à savoir une fraction des dotations attribuées au titre des missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation (MERRI), ainsi que les crédits État destinés à la prise en charge des rémunérations des internes réalisant leurs stages extrahospitaliers. Compte tenu de l’hétérogénéité des cursus, des différents modes de financement et de la multiplicité des sources de financement, il paraît peu envisageable de mettre en oeuvre un dispositif de financement ad hominem, qui supposerait la mise en place d’un système d’information très fin, piloté au niveau national, susceptible de suivre les internes durant leur parcours de formation (localisation, prise en compte des situations de redoublements, années recherche, disponibilités, etc.). Il n’en demeure pas moins que les mobilités « hors subdivision » s’avèrent essentielles à la qualité de la formation des futurs médecins, voire indispensables lorsque l’appareil de formation régional ne permet pas la réalisation des stages nécessaires à la validation des maquettes. Afin de favoriser ces mobilités, instruction a été donnée pour qu’une partie des crédits qui seront délégués en cours d’année 2009 sur l’enveloppe destinée à l’accompagnement de l’augmentation du numerus clausus soient spécifiquement réservée au financement de stages hors subdivision. Un objectif national de 380 stages a été décliné au sein de chaque subdivision.
NC 13 REP_PUB Picardie O